POVZETEK
Endometrioza je kronična, hormonsko odvisna ginekološka bolezen, za katero je značilna ektopična prisotnost endometrijskega tkiva zunajmaternične votline. Čeprav bolezen najpogosteje prizadene medenične organe, se lahko pojavi tudi na zunajmedeničnih mestih. Ocenjena prevalenca je približno 11 % med ženskami v rodni dobi. Osnovni patofiziološki mehanizmi so večfaktorski in vključujejo hormonsko odvisne ciklične krvavitve, izrazite vnetne odzive in razvoj adhezij. Ti procesi najpogosteje povzročijo simptome, kot so dismenoreja, disparevnija, kronična bolečina v medenici in neplodnost. Zaradi nespecifične in heterogene klinične slike je endometrioza pogosto nediagnosticirana ali napačno diagnosticirana. Laparoskopija ostaja zlati standard za dokončno diagnozo, čeprav se preučujejo tudi manj invazivni načini. Trenutne paradigme zdravljenja poudarjajo farmakološko zdravljenje, namenjeno nadzoru simptomov in zmanjševanju ponavljajočih se kirurških posegov. Kljub nedavnemu napredku optimalna terapevtska strategija še ni v celoti pojasnjena. Ta članek predstavlja tudi ugotovitve ankete, ki je vsebovala osnovna vprašanja o endometriozi in je bila uporabljena za oceno ravni ozaveščenosti med študenti. Cilj ankete je bil oceniti znanje udeležencev o bolezni, njenih kliničnih manifestacijah in razpoložljivih možnostih zdravljenja.
Ključne besede: endometrioza, kronična bolezen, neplodnost, bolečina, zdravljenje
ABSTRACT
Endometriosis is a chronic gynaecological disease characterised by the ectopic presence of endometrial tissue outside the uterine cavity. While the condition most frequently involves pelvic organs, it may also manifest at extrapelvic sites. The estimated prevalence is approximately 11% among women of reproductive age. The underlying pathophysiological mechanisms are multifactorial, encompassing hormone-dependent cyclical bleeding, pronounced inflammatory responses, and the development of adhesions. These processes most commonly result in symptoms such as dysmenorrhea, dyspareunia, chronic pelvic pain, and infertility. Due to the nonspecific and heterogeneous clinical presentation, endometriosis is frequently underdiagnosed or misdiagnosed. Laparoscopy remains the gold standard for definitive diagnosis, although less invasive modalities are under investigation. Current treatment paradigms emphasize pharmacological management aimed at symptom control and minimisation of recurrent surgical interventions. Notwithstanding recent advances, the optimal therapeutic strategy has yet to be fully elucidated. This article additionally presents the findings of a survey comprising basic questions regarding endometriosis, which was employed to assess the level of awareness among students. The objective of the survey was to evaluate participants' knowledge of the disease, its clinical manifestations, and available therapeutic options.
Keywords: endometriosis, chronic disease, infertility, pain, treatment
UVOD
Endometrioza je kompleksna kronična ginekološka bolezen, opredeljena kot nastanek endometrijskega tkiva zunajmaternične votline. Običajno se pojavi v medenici, vendar se lahko pojavi tudi na drugih mestih, vključno s črevesjem, diafragmo in plevralno votlino (Schenken, 2025). Po podatkih najnovejših epidemioloških študij prizadene približno 11 % žensk v rodni dobi (Alonso et al., 2024), pri čemer je dejanska prevalenca verjetno višja zaradi pogostega spregledovanja bolezni (Endozavest).
Patofiziološki mehanizmi vključujejo hormonsko odvisne ciklične krvavitve, lokalne vnetne odzive in nastanek adhezij, ki vodijo v fibrozo (Clark, 2024). V zadnjih letih se raziskujejo tudi imunološki in genetski dejavniki, ki bi lahko prispevali k razvoju bolezni (Ribič-Pucelj, 2016). Klinična slika je izjemno heterogena. Simptomi segajo od blagih do izčrpavajočih (Schenken, 2025). Najpogostejša simptoma sta bolečina in neplodnost. Bolečina je lahko prisotna med menstrualno krvavitvijo, med spolnim odnosom, ali pa je kronična (Endozavest). Bolečina lahko pomembno vpliva na kakovost življenja, kar pogosto vodi v psihološke in socialne posledice (Ribič-Pucelj, 2016).
Zaradi nespecifičnih simptomov in njihovega prekrivanja z drugimi boleznimi je endometrioza pogosto napačno diagnosticirana ali sploh ne prepoznana (Endozavest). Zlati standard za diagnozo ostaja laparoskopija, vendar se v klinični praksi vse bolj iščejo manj invazivne diagnostične metode (Alonso et al., 2024). Zdravljenje temelji predvsem na farmakološkem obvladovanju simptomov, z namenom izboljšanja kakovosti življenja in zmanjšanja potrebe po kirurških posegih. Kljub napredku na področju terapije optimalna strategija zdravljenja ostaja neopredeljena (Schenken, 2025).
TEORETIČNE OSNOVE O ENDOMETRIOZI
Endometrioza je kompleksna, večfaktorska bolezen, katere etiologija in patogeneza ostajata predmet intenzivnega raziskovanja. Prvi jo je opisal von Rokitansky (von Rokitansky, 1860), od takrat je bilo prestavljenih več teorij, ki poskušajo pojasniti njen nastanek. Med njimi je najširše sprejeta Sampsonova teorija retrogradne menstruacije (Ribič-Pucelj, 2016), ki predpostavlja, da med menstruacijo pride do retrogradne krvavitve (Sampson, 1927), pri čemer endometrijske celice vstopijo v medenico, se vsadijo na peritonealne površine in tvorijo endometrične lezije (Gruber in Mechsner, 2021). Da bi ta teorija veljala kot razlaga etiologije bolezni, morajo biti izpolnjeni trije pogoji: celice morajo vstopiti v trebušno votlino skozi jajcevode, biti sposobne vsaditve na medcelične strukture, anatomska porazdelitev lezij mora ustrezati načelom presaditve odluščenih celic (Nisolle in Donnez, 1997). Težava te razlage je v tem, da ne pojasni vseh oblik endometrioze, saj je retrogradna menstruacija pogost pojav, endometrioza pa prizadene le približno 10 % žensk v rodni dobi (Gruber in Mechsner, 2021). Salamanca in Beltran, (1995) sta ugotovila, da je pri ženskah z endometriozo tok menstrualne krvi pretežno retrograden, medtem ko je pri zdravih ženskah večinoma anterograden. Poleg smeri toka je pomemben tudi volumen menstrualne krvi, saj so cikli pri bolnicah pogosto krajši in krvavitve močnejše, kar povečuje izpostavljenost retrogradnemu toku in predstavlja potencialni dejavnik tveganja (Cramer et al., 1986). Kljub pomanjkljivostim ostaja Sampsonova teorija najverjetnejša razlaga patogeneze bolezni.
Sampson je predlagal tudi teorije metastatske endometrioze, ki predpostavlja širjenje endometrijskih celic preko limfnih žil maternice med menstruacijo. Temelji na histološki ugotovitvi prisotnosti endometrijskega polipa v lumnu limfne žile (Sampson, 1927), kar pojasnjuje pojav lezij zunaj medenice, saj se limfne kapilare nahajajo skoraj v vseh organih (Lamceva et al., 2023). Alternativno razlago je leta 1924 predstavil Meyer s teorijo metaplazije celomskega epitelija, ki temelji na embriološkem razvoju ženskega reproduktivnega trakta iz Müllerjevih vodov. Ti izvirajo iz celomskega epitelija mezodermalnega izvora in se diferencirajo v vagino, maternico, maternični vrat in jajcevode. V teh strukturah lahko ostanejo celice celomskega epitelija (Konrad et al., 2019), ki so pod vplivom hormonov sposobne metaplazije v endometrijske celice (Ribič-Pucelj, 2016). Leta 1955 sta Levander in Norman nadgradila to teorijo z indukcijsko razlago, po kateri specifične substance, sproščene iz endometrija, inducirajo metaplazijo celomskega epitelija in s tem nastanek endometrioze (van der Linden, 1996).
Ker nobena od navedenih teorij ne pojasni vseh oblik bolezni, so se razvile tudi druge razlage, med njimi avtoimunska teorija, ki predpostavlja moteno celično imunost, ter raziskave o vplivu okoljskih dejavnikov, endokrinoloških motenj in genetske predispozicije. Kljub napredku nobena teorija ne zajame celotne pojavnosti bolezni (Ribič-Pucelj, 2016).
Prvo klasifikacijo endometrioze je leta 1921 prestavil Sampson, ki je opisal hemoragične ciste jajčnikov in z njimi povezano nastajanje adhezij. Ciste je razdelil na štiri skupine: folikularne, ciste rumenega telesca, stromalne in endometrijske (Sampson, 1921). Kljub številnim poskusom standardizacije klasifikacije do danes ni vzpostavljen zlati standard, saj ostaja največja težava v korelaciji med morfološkimi značilnostmi bolezni in kliničnimi simptomi. V klinični praksi se trenutno uporabljajo štirje klasifikacijski sistemi:
- popravljena klasifikacija Ameriškega združenja za reproduktivno medicino (rASRM),
- klasifikacija ENZIAN,
- indeks plodnosti endometrioze (EFI),
- klasifikacija Ameriškega združenja ginekoloških laparoskopistov (AAGL) (Lee et al., 2021).
Prvotno lestvico AFS so predstavili leta 1979, pri čemer je bil stadij endometrioze določen na podlagi seštevka točk glede na velikost lezij na jajčnikih, peritoneju in jajcevodih ter stopnjo adhezij. Endometrioza je bila razvrščena v štiri stadije:
- stadij I (1-5 točk): blaga,
- stadij II (6-15 točk): zmerna,
- stadij III (16-30 točk): huda,
- stadij IV (31-54 točk): obsežna (Lee et al., 2021).
Po objavi so se pojavile kritike, saj klasifikacija ni vzpostavila povezave med stadijem bolezni in kliničnimi simptomi, kot sta bolečina in neplodnost. Lestvica je bila leta 1985 revidirana, leta 1996 pa preimenovana v rASRM klasifikacijo, ki jo je objavilo American Society for Reproductive Medicine (1997). Endometrioza je ostala razvrščena kot minimalna, blaga, zmerna in huda, pri čemer so iz klasifikacije izključili endometriozo jajcevoda, preostale lezije pa ovrednotili glede na velikost in globino infiltracije. Prednost sistema rASRM je njegova široka mednarodna uporaba, vendar ima več pomembnih omejitev (Lee et al., 2021). Fernando et al., (2013) so ugotovili, da je pri stadiju I večja verjetnost napačne diagnoze kot pri vizualnem pregledu. Hornstein et al., (1993) so poročali o slabi ponovljivosti rezultatov, saj je pri polovici bolnic prišlo do spremembe stadija ob ponovni oceni. Poleg tega so Vercellini et al., (1996) pokazali, da stadij endometrioze ni dosledno povezan s simptomi bolečine, kar dodatno omejuje klinično uporabnost klasifikacije.
Zaradi teh pomanjkljivosti je bila razvita klasifikacija ENZIAN, ki vključuje globoko infiltrirajočo endometriozo (Lee et al., 2021). Uvedena je bila leta 2005 kot dopolnitev sistema rASRM (Tuttlies et al., 2005), pri čemer se rezultat določa z obsegom endometrioze, ocenjenim med operacijo. Haas et al., (2011) so ugotovili, da je bil velik delež bolnic sprva napačno diagnosticiran, kar je vodilo do revizije sistema v letih 2010 in 2011. Spremembe so odpravile prekrivanje z rASRM in poenostavile uporabo klasifikacije ENZIAN (Lee et al., 2021).
Adamson in Pasta, (2010) sta razvila indeks plodnosti endometrioze (EFI) z namenom napovedovanja verjetnosti spontane zanositve pri bolnicah s kirurško potrjeno endometriozo, ki niso bile vključene v postopke umetne oploditve. EFI vključuje demografske podatke (starost, trajanje neplodnosti, prejšnje nosečnosti) in funkcionalno oceno jajcevodov, fimbrij in jajčnikov. Na podlagi teh spremenljivk se izračuna skupna ocena od 0 do 10, pri čemer višja ocena pomeni boljšo prognozo (Lee et al., 2021). Zeng et al., (2014) so pokazali, da je stopnja nosečnosti statistično značilno povezana z oceno EFI, kar omogoča tudi napovedovanje izidov umetne oploditve. Wang et al., (2013) so poročali, da je izid boljši pri bolnicah z oceno EFI 6 ali več. Kljub uporabnosti ima sistem pomanjkljivosti: ni povezan z bolečino, funkcionalna ocena je subjektivna, uporaba pa zahteva kompleksno interpretacijo (Lee et al., 2021).
Ameriško združenje ginekoloških laparoskopistov (AAGL) je leta 2007 začelo projekt razvoja nove klasifikacije endometrioze. Trideset strokovnjakov je ocenjevalo prizadeta mesta glede na njihov vpliv na bolečino, neplodnost in kirurško zahtevnost, pri čemer so uporabili lestvico od 1 do 10. Kirurško zahtevnost so razvrstili v štiri stopnje. Leta 2012 so potrdili, da klasifikacija AAGL korelira z bolečino, neplodnostjo in kirurško kompleksnostjo (Lee et al., 2021), visoka skladnost med klasifikacijo AAGL 2021 in lestvico kirurške kompleksnosti potrjuje njeno uporabnost v klinični praksi (Abrao et al., 2021).
Glede na patofiziološke značilnosti in lokalizacijo lahko ektopične endometrijske lezije, sestavljene iz endometrijskih žlez in stromalnega tkiva, razvrstimo v štiri glavne tipe: peritonealno endometriozo, endometriozo jajčnika, globoko infiltrativno endometriozo in zunajmedenično endometriozo (Ribič-Pucelj, 2016).
Peritonealna endometrioza je prisotna pri približno 15-50 % vseh žensk z diagnosticirano boleznijo (Imperiale et al., 2023). Lezije se najpogosteje nahajajo na peritoneju, serozi in površini jajčnika, v Douglasovem prostoru, jajčnikovi kotanji in sakrouterinih vezeh. Po klasifikaciji rASRM jo opredeljujemo kot minimalno in blago obliko (Ribič-Pucelj, 2016), njen nastanek se najpogosteje razlaga s Sampsonovo teorijo retrogradne menstruacije. Morfološko se pojavlja v treh oblikah: rdeče (aktivne, vaskularizirane), črne (napredovale) in bele lezije (mirujoče, zaceljene) (Nisolle in Donnez, 1997). Najpogostejši simptom je bolečina, ki se lahko pojavi med menstruacijo, spolnim odnosom, uriniranjem ali odvajanjem blata (Cronkleton, 2023), čeprav je lahko bolezen tudi asimptomatska. Zlati standard za diagnostiko ostaja laparoskopija, ki se izvaja ob indikacijah, kot sta kronična medenična bolečina ali neplodnost, zdravljenje je lahko kirurško ali medikamentozno (Ribič-Pucelj, 2016).
Ovarijska endometrioza se klinično manifestira kot cista, prekrita z endometrijskim epitelijem, ki vsebuje gosto, rjavo vsebino, znano kot »čokoladna cista« (Nisolle in Donnez, 1997). Izvor teh cist je predmet več hipotez, ki temeljijo na histoloških opazovanjih (Imperiale et al., 2023). Med njimi so invaginacija prizadete skorje jajčnika, metaplazija celomskega epitelija in transformacija funkcionalnih cist (Ribič-Pucelj, 2016). Simptomi vključujejo motnje menstrualnega ciklusa, neplodnost in bolečino, ki je običajno manj izrazita kot pri drugih oblikah bolezni (Ribič-Pucelj, 2016). Diagnoza se najpogosteje postavi z laparoskopijo, lahko pa tudi s slikovnimi preiskavami, kot sta transvaginalni ultrazvok in magnetna resonanca, ki omogočata vizualizacijo cističnih sprememb (Imperiale et al., 2023). Zdravljenje je praviloma kirurško ali medikamentozno (Ribič-Pucelj, 2016).
Globoka infiltrativna endometrioza (DIE) je definirana kot vraščanje lezij več kot 5 mm v retroperitonealni prostor (Ribič-Pucelj, 2016). Prisotnost nediferenciranih celic omogoča odpornost na zaviralne učinke peritonealne tekočine, kar spodbuja agresivnejšo rast in globlje infiltracije (Imperiale et al., 2023). Glavni simptom je progresivna bolečina, katere intenzivnost se povečuje sorazmerno z globino infiltracije in trajanjem bolezni (Koninckx et al., 1991). Poleg dismenoreje in disparevnije se lahko pojavi tudi bolečina v križu ter neplodnost. V to obliko spadata tudi endometrioza črevesa in sečil, ki se lahko kažeta z različnimi simptomi, kot so krči v trebuhu, boleče odvajanje blata, izmenjavanje drisk in zaprtja, krvavitev iz črevesa med menstruacijo, boleče uriniranje, hematurija in ledvične kolike (Ribič-Pucelj, 2016). Diagnoza globoke infiltrativne endometrioze se običajno postavi uporabo slikovnih metod, kot sta transvaginalni ultrazvok in magnetna resonanca, dokončno jo potrdi laparoskopija, ki pogosto služi tudi kot terapevtski poseg. Zaradi slabe odzivnosti na medikamentozno zdravljenje je kirurška odstranitev pogosto nujna (Imperiale et al., 2023).
Zunajmedenična endometrioza predstavlja redko obliko bolezni, ki se pojavlja zunaj ginekoloških organov (Hirata et al., 2020). Opisana je bila v skoraj vseh organih, z izjemo vranice. Hipoteze o njenem nastanku vključujejo migracijo endometrijskih celic skozi diafragmalne odprtine ali preko limfnih žil (Ribič-Pucelj, 2016).
Najpogostejši obliki zunajmedenične endometrioze sta endometrioza trebušne stene in torakalna endometrioza. Endometrioza trebušne stene se pojavlja ob kirurških brazgotinah, v popku ali ingvinalno, in se kaže kot boleča masa, z izrazitimi simptomi med menstruacijo. Torakalna endometrioza se lahko manifestira kot ponavljajoči se pnevmotoraks, kašelj, hemoptiza, dispneja, bolečina v prsnem košu, rami ali vratu (Ribič-Pucelj, 2016; Hirata et al., 2020). Diagnoza zunajmedenične endometrioze je pogosto zahtevna zaradi raznolike klinične slike. Uporabljene diagnostične metode vključujejo ultrazvok, računalniško tomografijo (CT), magnetno resonanco, tankoigelno biopsijo in laparoskopijo. Zdravljenje je večinoma kirurško, saj medikamentozni pristopi pogosto ne zadoščajo (Hirata et al., 2020).
Endometrioza je kronična ginekološka bolezen, ki se najpogosteje pojavlja v rodni dobi, z najvišjo pojavnostjo med 25. in 30. letom starosti (Vercellini et al., 2013). Zaradi raznolike klinične slike je zgodnja diagnostika pogosto otežena. Na endometriozo je treba pomisliti pri ženskah, ki poročajo o enem ali več naslednjih simptomov:
- dismenoreja (bolečina med menstruacijo),
- kronična bolečina v medenici,
- ciklični gastrointestinalni simptomi, zlasti boleče odvajanje blata,
- ciklični urinarni simptomi, kot sta hematurija ali boleče uriniranje,
- disparevnija (bolečina med spolnimi odnosi),
- neplodnost v povezavi z zgoraj navedenimi simptomi (Crump et al., 2024).
Vrsta in intenzivnost simptomov lahko nakazujeta specifično obliko bolezni. Pri torakalni endometriozi se lahko pojavijo bolečine v ramah in hemoptiza (kašelj s krvjo) (Nezhat et al., 2019), medtem ko globoka infiltrativna endometrioza lahko povzroča ciklično bolečino v spodnjem delu hrbta ali nogah (Vercellini et al., 2004). Poleg lokaliziranih težav se lahko pojavijo tudi sistemski simptomi, kot so utrujenost, slabost in napihnjenost, ki pomembno vplivajo na kakovost življenja (Jia et al., 2012). Prisotnost več sočasnih simptomov statistično povečuje verjetnost za prisotnost bolezni (Schenken, 2025).
Najpogostejši in najizrazitejši simptom endometrioze je bolečina, ki ima večdimenzionalen vpliv – fizični, psihični in socialni. Zaradi obsežnega vpliva na življenje bolnic je Evropski parlament leta 2007 endometriozo opredelil kot socialno bolezen. Kronična bolečina, ki jo povzroča, je eden najpogostejših razlogov za izostanek z dela in izobraževanja v Evropi (Ribič-Pucelj, 2016).
Zgodnja diagnoza in zdravljenje endometrioze sta ključna za preprečevanje napredovanja bolezni in izboljšanje kakovosti življenja, kar poudarjajo tudi aktualne smernice (Crump et al., 2024). Povprečna diagnostična zamuda, ki znaša med 7 in 12 let, je posledica nespecifičnih simptomov, njihovega prekrivanja z drugimi bolezenskimi stanji in tveganj, povezanih s kirurško diagnostiko (Schenken, 2025).
Domnevna diagnoza temelji na kombinaciji kliničnih simptomov, telesnega pregleda in slikovnih preiskav. Priporočljiva je pri bolnicah z blagimi do zmernimi težavami, ki se želijo izogniti operativnemu posegu in so pripravljene na poskusno zdravljenje z nizkim tveganjem. V primeru neustreznega odziva ali spremembe odločitve je kirurška diagnostika še vedno mogoča (Schenken, 2025).
Najpogosteje uporabljeni slikovni metodi sta ultrazvok (UZ) in magnetna resonanca (MR), ki omogočata odkrivanje endometričnih lezij, zlasti na jajčnikih in pri globoko infiltrativni obliki bolezni (Crump et al., 2024). Prav tako lahko zaznata izvenmedenične spremembe. Kljub temu slikovna diagnostika ne dosega zanesljivosti laparoskopske ocene, saj negativni izvidi ne izključujejo prisotnosti zlasti peritonealne endometrioze (Schenken, 2025).
Laboratorijski markerji se niso izkazali kot zanesljivi diagnostični pripomočki, kljub številnim raziskavam neinvazivnih metod (Schenken, 2025).
Zlati standard za diagnozo ostaja laparoskopija s histološko potrditvijo (Crump et al., 2024). Vizualna ocena brez biopsije ima omejeno vrednost, saj je odvisna od stadija bolezni, lokacije lezij in izkušenosti kirurga (Schenken, 2025). Laparoskopija je zanesljiva metoda za izključitev bolezni, če ni vidnih ali histoloških sprememb, in jo je priporočljivo izvesti pred uvedbo zdravljenja z zdravili, ki imajo pomembne stranske učinke., kadar ne pokaže vidne ali histološke bolezni. Pomembno je, da se izvede pred začetkom zdravljenja z zdravili, ki imajo pomembne negativne stranske učinke (Crump et al., 2024).
Kirurška diagnoza z biopsijo tkiva je smiselna pri bolnicah s hudimi simptomi, neustreznim odgovorom na konzervativno zdravljenje ali željo po dokončni potrditvi bolezni. Poleg diagnostične vrednosti omogoča laparoskopija tudi hkratno terapevtsko odstranitev lezij. Med pogostimi indikacijami zanjo so huda ali vztrajna bolečina, ki omejuje delovanje, neučinkovitost medicinske terapije in prisotnost anatomskih nepravilnosti (Schenken, 2025).
Zdravljenje endometrioze je večdimenzionalno in vključuje medikamentozne, kirurške in nefarmakološke pristope, odvisno od simptomov, stopnje bolezni in reproduktivnih ciljev bolnice.
Najpogostejši simptom je bolečina, zato je njeno obvladovanje ključno. Medikamentozno zdravljenje vključuje paracetamol, nesteroidne antirevmatike (NSAR), nevromodulatorje in hormonsko terapijo. Paracetamol in NSAR se uporabljata samostojno ali v kombinaciji, pri čemer smernice predlagajo kratko preskušanje učinkovitosti (Crump et al., 2024). NSAR veljajo za prvo izbiro pri zdravljenju bolečin v medenici (Schenken, 2025). Če ne zadostujejo, se razmisli o drugih možnostih, vključno z nevromodulatorji, ki se lahko vključijo v širšo strategijo obvladovanja kronične bolečine (Crump et al., 2024). Hormonsko zdravljenje temelji na dejstvu, da je endometrioza od steroidov odvisno stanje. Cilj je zmanjšanje bolečine in atrofija hormonsko aktivnih endometričnih lezij z zaviranjem delovanja jajčnikov. Uporabljajo se kombinirani estrogensko-progestinski kontraceptivi (peroralni, transdermalni, vaginalni), kontraceptivi s progestinom in antagonisti gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) (Schenken, 2025). Nefarmakološki pristopi, kot so akupunktura, tradicionalna kitajska medicina, fizioterapija, prehransko svetovanje in telesna vadba, se uporabljajo kot dopolnilo k farmakološkemu zdravljenju (Crump et al., 2024).
Kirurški posegi, predvsem laparoskopija, so namenjeni odstranitvi endometričnih lezij in korekciji anatomskih sprememb, kot so adhezije in brazgotinsko tkivo. Čeprav lahko izboljšajo kakovost življenja, pogosto niso dokončna rešitev, saj je pri mnogih bolnicah potrebna večkratna intervencija. Ena od možnosti je tudi histerektomija, z ali brez odstranitve jajčnikov (Schenken, 2025).
Pri bolnicah z endometriozo in težavami z zanositvijo se kirurški poseg priporoča predvsem pri stadiju I in II po rASRM klasifikaciji. Po operaciji se hormonska terapija ne uporablja, če je plodnost prednostna naloga. Alternativa je umetna oploditev (Crump et al., 2024).
RAZISKAVA POZNAVANJA ENDOMETRIOZE MED ŠTUDENTI
V okviru priprave preglednega članka o endometriozi je bila izvedena anketa med študentsko populacijo, staro med 19 in 26 let. Namen raziskave je bil oceniti stopnjo poznavanja endometrioze, njenih simptomov, diagnostičnih postopkov, vpliva na plodnost in možnosti zdravljenja. Na vprašanja je odgovorilo 119 anketirancev, med katerimi je bilo 78,2 % žensk, kar ustreza epidemiološki relevantnosti tematike.
Rezultati kažejo, da večina študentov dobro razume osnovno definicijo endometrioze, saj jo je 78,2 % anketirancev pravilno opredelilo kot rast maternične sluznice zunaj maternice. Kljub visoki stopnji pravilnih odgovorov je 21,8 % vprašanih izbralo napačne možnosti, kar kaže na prisotnost nekaterih napačnih predstav o bolezni. Tudi poznavanje epidemiološkega ozadja je bilo ustrezno, saj je 80,7 % vedela, da se bolezen najpogosteje pojavlja pri ženskah v rodni dobi. Preostali odgovori so bili izbrani v manjšem deležu, kar nakazuje na relativno dobro razumevanje epidemiološkega konteksta.
Pri prepoznavanju simptomov se je izkazalo, da študenti dokaj dobro poznajo klinično sliko bolezni. 84,9 % je pravilno izločila otekle bezgavke kot simptom, medtem ko so bolečine med menstruacijo, bolečine med spolnim odnosom in težave z zanositvijo izbrali v manjšem obsegu, kar kaže na splošno dobro poznavanje simptomatike.
Zanimiv vpogled ponuja področje diagnostike, kjer se je pokazalo precejšnje nepoznavanje dolgotrajnosti poti do diagnoze. Le 40,3 % je pravilno ocenilo, da lahko traja povprečno osem let, da bolnica prejme diagnozo, kar potrjuje potrebo po večji ozaveščenosti o zamudah v zdravstvenem sistemu. Poleg tega je 47,9 % vprašanih pravilno prepoznalo laparoskopijo kot standardno diagnostično metodo, medtem ko je 42 % anketirancev napačno izbralo ultrazvok, kar kaže na zmedo med neinvazivnimi in invazivnimi postopki.
Vpliv bolezni na plodnost je bil med najbolje razumljenimi področji. Kar 90,8 % jih je potrdilo, da endometrioza pogosto vpliva na plodnost, nihče pa ni izbral možnosti, da nanjo nikoli ne vpliva, kar dodatno potrjuje visoko stopnjo ozaveščenosti.
Pri vprašanju o zdravljenju se je 82,4 % pravilno odločilo, da antibiotiki niso del standardne obravnave, medtem ko so hormonska terapija, kirurški posegi in protibolečinska zdravila prepoznani kot ustrezni pristopi. Glede ozdravljivosti bolezni je 77,3 % pravilno ocenilo, da endometrioza ni ozdravljiva, ampak obvladljiva, čeprav so se pojavili tudi odgovori, ki nakazujejo na prisotnost nekaterih napačnih predstav o prognozi.
Na koncu je informativno vprašanje razkrilo, da več kot polovica študentov pozna osebo z endometriozo, kar potrjuje razširjenost bolezni in njeno prisotnost v vsakdanjem življenju mladih odraslih. Ta podatek dodatno poudarja pomen ozaveščanja in izobraževanja o tej kompleksni ginekološki bolezni.
ZAKLJUČEK
Endometrioza predstavlja kompleksno, kronično ginekološko stanje, ki pomembno vpliva na kakovost življenja prizadetih. Kljub njeni visoki prevalenci in resnim posledicam, kot so bolečine, neplodnost in psihosocialne stiske, ostaja pogosto spregledana in pozno diagnosticirana (Ribič-Pucelj, 2016). Etiologija bolezni je še vedno nepopolno razumljena, diagnostični postopki invazivni, zdravljenje pa večinoma simptomatsko.
Endometrioza se v obravnavanem prispevku pokaže kot kompleksno, večdimenzionalno in vztrajno ginekološko stanje, ki ima pomembne posledice tako na individualni kot tudi na družbeni ravni. Pregled literature in izvedena anketa med študentsko populacijo, v kateri je sodelovalo 119 anketirancev, od tega 78,2 % žensk, kažeta, da je osnovno razumevanje definicije bolezni in njenega vpliva na plodnost relativno dobro, a kljub temu ostajajo izrazite vrzeli v poznavanju diagnostičnih poti. Študenti pogosto ne razlikujejo med neinvazivnimi slikovnimi metodami in laparoskopijo, ki ostaja zlati standard, poleg tega se pojavlja tudi nepopolno poznavanje tipičnih simptomov, ki se pogosto prekrivajo z drugimi bolezenskimi stanji. Povprečna diagnostična zamuda, ki v literaturi znaša sedem do dvanajst let, ostaja ključen sistemski izziv, saj neposredno povečuje obremenitev s kronično bolečino, psihosocialne posledice in slabša reproduktivne izide. Ti vzorci se ujemajo z mednarodnimi ugotovitvami, ki opozarjajo na pomanjkljivo prepoznavanje endometrioze v primarnem zdravstvu in laični javnosti, ter potrjujejo, da je bolezen javnozdravstveni problem, ki terja sistemske in interdisciplinarne odzive.
Prispevek tega članka je zelo obsežen, saj združuje sodobne patofiziološke, diagnostične in terapevtske koncepte ter jih umešča v didaktični okvir, uporaben tako za zdravstvene delavce kot tudi za izobraževalne ustanove in odločevalce. Empirični del dodatno osvetli specifičen segment populacije, v tem primeru študente, in pokaže, kje prihaja do pretrganja informacijskih verig, predvsem pri razumevanju diagnostične poti, pri dolgotrajnih zamudah in natančnejšem razlikovanju simptomov. Članek zato prispeva k oblikovanju smernic za izboljšave v klinični praksi in zdravstveni pismenosti mladih ter s tem k ciljem zgodnjega prepoznavanja bolezni in zmanjševanja diagnostične zamude. Namenjen je tako zdravstveni stroki, ki vključuje zdravnike družinske medicine, ginekologe, fizioterapevte in psihologe, kot tudi izobraževalnim ustanovam in študentskim svetovalnim službam, odločevalcem na področju zdravstva in izobraževanja ter nevladnim organizacijam, ki delujejo na področju ozaveščanja o menstrualnem in reproduktivnem zdravju.
Ugotovitve nakazujejo potrebo po uvedbi strukturiranih presejalnih vprašanj o menstrualnih bolečinah in disparevniji v povezavi z drugimi cikličnimi simptomi v ambulantah primarne ravni, ob tem je ključno oblikovati jasne postopke za zgodnje napotitve in dostop do ultrazvočnih ali magnetnoresonančnih preiskav, kjer je to indicirano. Na sekundarni in terciarni ravni bi morali delovati multidisciplinarni timi, v katerih se farmakološki pristopi, kot so nesteroidna protivnetna zdravila in hormonska terapija, dopolnjujejo z nefarmakološkimi oblikami obravnave ter skrbno racionaliziranimi kirurškimi posegi, da bi se zmanjšalo tveganje ponavljajočih se intervencij brez jasnega učinka. V študentskem okolju bi bilo smiselno vključiti vsebine o menstrualnem zdravju v preventivne programe, usposobiti svetovalne službe za prepoznavo opozorilnih znakov in spodbuditi sodelovanje z lokalnimi zdravstvenimi ustanovami. Javnozdravstveni vidik zahteva dolgoročne kampanje zdravstvene pismenosti, ki bi z jasnimi sporočili približale simptome, diagnostične možnosti in realistične terapevtske cilje ter endometriozo umeščale v nacionalne strategije reproduktivnega zdravja. Učinke teh ukrepov je smiselno meriti s spremljanjem časa od prvih simptomov do diagnoze, deleža pravilnih napotitev, uporabe nefarmakoloških dopolnil, kakovosti življenja in izobraževalnih dosežkov mladih.
Pri tem je treba upoštevati omejitve raziskave, ki temelji na priročnem vzorcu omejene velikosti in starostne skupine, kar omejuje posploševanje na širšo populacijo. Prisotne so lahko pristranskosti samoporočanja, uporabljeni instrument ni validiran kot diagnostični pripomoček. Kljub temu rezultati ponujajo dragocen vpogled v ključne točke, kjer so potrebne izboljšave pri ozaveščanju in izobraževanju. Primerjava z obstoječimi raziskavami kaže, da so ugotovitve o vrzelih v poznavanju diagnostike in dolgotrajnosti poti do diagnoze skladne z izsledki drugih avtorjev, ki opozarjajo na podcenjevanje simptomov v primarnem zdravstvu. Tudi druge študije potrjujejo nizko raven ozaveščenosti. Van der Zanden in Nap, (2016) sta z raziskavo poznavanja bolezni med družinskimi zdravniki pokazali, da na Nizozemskem številne ženske s simptomi endometrioze ostanejo neprepoznane in nediagnosticirane. Barsoom et al., (2023) so ugotovili, da je večina anketiranih študentov nemedicinskih smeri slabo ozaveščena o endometriozi. Khan et al., (2022) so primerjali ozaveščenost med študenti različnih smeri. Ozaveščenost je bila najnižja med študenti nezdravstvenih ved, zmerna med študenti zdravstvene nege in povprečna med študenti medicine. Vsi ti rezultati poudarjajo potrebo po interdisciplinarnem pristopu k ozaveščanju, ki presega zgolj medicinske okvire. Rezultati o variabilnem znanju med študenti različnih smeri potrjujejo mednarodne raziskave, ki so pokazale nižjo ozaveščenost pri nemedicinskih študentih in izboljšanje po ciljnih izobraževalnih intervencijah, medtem ko se klinična priporočila skladajo s sodobnimi preglednimi smernicami.
V prihodnje bi bilo smiselno razvijati intervencijske študije v študentskem okolju, s katerimi bi ocenjevali učinek kratkih izobraževalnih modulov na znanje in vedenjske namene, ter longitudinalne raziskave o diagnostični poti, ki bi analizirale časovne zamude in prelomne točke. Pomembne so tudi raziskave neinvazivnih biomarkerjev in naprednih slikovnih protokolov, ki bi lahko zmanjšali potrebo po diagnostični laparoskopiji in kvalitativne študije o izkušnji bolečine, stigmatizaciji in akademskih posledicah. Primerjalne raziskave med različnimi kulturnimi okolji in študijskimi smermi bi omogočile tudi oceno stroškovne upravičenosti ozaveščevalnih programov. Sklepno lahko ugotovimo, da je endometrioza kronično stanje z izrazito bolečinsko, reproduktivno in psihosocialno komponento, katere obvladovanje zahteva celosten in podatkovno podprt pristop. Le z usklajenim delovanjem primarne in specialistične ravni, z večjo vlogo izobraževalnih ustanov ter s sistematičnim ozaveščanjem mladih je mogoče zmanjšati diagnostično zamudo, izboljšati kakovost življenja prizadetih ter prispevati k bolj pravični in učinkoviti obravnavi bolezni.
Sklepno lahko ugotovimo, da endometrioza zahteva večjo pozornost v medicinski stroki in širši družbi. Le z večjo ozaveščenostjo in celostnim pristopom bo mogoče izboljšati kakovost življenja prizadetih posameznic.
LITERATURA
Abrao, M. S., Andres, M. P., Miller, C. E., Gingold, J. A., Rius, M., Siufi Neto, J., Carmona, F. (2021). AAGL 2021 endometriosis classification: An anatomy-based surgical complexity score. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 28(11), 1941–1950. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.09.709. [2. 6. 2025].
Adamson, G. D., Pasta, D. J. (2010). Endometriosis fertility index: The new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility, 94(5), 1609–1615. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.09.035. [24. 5. 2025].
Alonso, A., Gunther, K., Maheux-Lacroix, S., Abbott, J. (2024). Medical management of endometriosis. Current Opinion in Obstetrics in Gynecology, 36(5), 353–361. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000983. [26. 7. 2025].
American Society for Reproductive Medicine. (1997). Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility, 67(5), 817–821. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(97)81391-X. [17. 5. 2025].
Barsoom, M. S., El-Razek, A. A., Ayoub, G. G. (2023). Assessing awareness of non-medical students at Menoufia University toward endometriosis. Menoufia Nursing Journal, 8(4), 178–203. https://doi.org/10.21608/menj.2023.343251. [21. 8. 2025].
Clark, T. J. (2024). Endometriosis. In E. Crosbie, L. Kenny (Eds.), Gynaecology by ten teachers (pp. 168–173). CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003218036. [4. 4. 2025].
Cramer, D. W., Wilson, E., Stillman, R. J., Berger, M. J., Belisle, S., Schiff, I., Albrecht, B., Gibson, M., Stadel, B. V., Schoenbaum, S. C. (1986). The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exercise. JAMA, 255(14), 1904–1908. https://doi.org/10.1001/jama.1986.03370140102032. [17. 4. 2025].
Cronkleton, E. (2023). 6 uncommon symptoms of endometriosis. https://www.healthline.com/health/uncommon-symptoms-of-endometriosis. [4. 6. 2025].
Crump, J., Suker, A., White, L. (2024). Endometriosis: A review of recent evidence and guidelines. Australian Journal of General Practice, 53(1–2), 11–18. https://doi.org/10.31128/AJGP/04-23-6805. [27. 5. 2025].
Endozavest (n.d.). Simptomi. https://endozavest.si/o-endometriozi/simptomi/. [4. 8. 2025].
Fernando, S., Soh, P. Q., Cooper, M., Evans, S., Reid, G., Tsaltas, J., Rombauts, L. (2013). Reliability of visual diagnosis of endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 20(6), 783–789. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2013.04.017. [3. 5. 2025].
Gruber, T. M., Mechsner, S. (2021). Pathogenesis of endometriosis: The origin of pain and subfertility. Cells, 10(6), 1381. https://doi.org/10.3390/cells10061381. [17. 4. 2025].
Haas, D., Chvatal, R., Habelsberger, A., Wurm, P., Schimetta, W., Oppelt, P. (2011). Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: A critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population. Fertility and Sterility, 95(5), 1574–1578. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.01.135. [13. 5. 2025].
Hirata, T., Koga, K., Osuga, Y. (2020). Extra-pelvic endometriosis: A review. Reproductive Medicine and Biology, 19(4), 323–333. https://doi.org/10.1002/rmb2.12340. [12. 6. 2025].
Hornstein, M. D., Gleason, R. E., Orav, J., Haas, S. T., Friedman, A. J., Rein, M. S., Hill, J. A., Barbieri, R. L. (1993). The reproducibility of the revised American Fertility Society classification of endometriosis. Fertility and Sterility, 59(5), 1015–1021. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(16)55921-4. [2. 5. 2025].
Imperiale, L., Nisolle, M., Noël, J. C., Fastrez, M. (2023). Three types of endometriosis: Pathogenesis, diagnosis and treatment. State of the art. Journal of Clinical Medicine, 12(3), 994. https://doi.org/10.3390/jcm12030994. [18. 6. 2025].
Jia, S. Z., Leng, J. H., Shi, J. H., Sun, P. R., Lang, J. H. (2012). Health-related quality of life in women with endometriosis: A systematic review. Journal of Ovarian Research, 5(1), 29. https://doi.org/10.1186/1757-2215-5-29. [2. 7. 2025].
Khan, K. N., Ogawa, K., Iwasa, K., Kuroboshi, H., Okimura, H., Koshiba, A., Manabe, E., Izumi, M., Akira, S., Mehdizadeh Kashi, A., Allahqoli, L., Tahermanesh, K., Matloobi, M., Ramasauskaite, D., Silkunas, M., Cerniauskaite, M., Tintara, H., Klangsin, S., Horiguchi, G., Teramukai, S., Sawa, T., Fushiki, S., Itoh, K., Nakashima, M., Fujishita, A., Guo, S.-W., Kitawaki, J., Mori, T. (2022). A targeted educational programme improves fundamental knowledge of menstrual pain and endometriosis in young women: The Endometriosis Awareness Promotion Project. Reproductive Biomedicine Online, 45(6), 1216–1229. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2022.07.009. [20. 8. 2025].
Koninckx, P. R., Meuleman, C., Demeyere, S., Lesaffre, E., in Cornillie, F. J. (1991). Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertility and Sterility, 55(4), 759–765. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(16)54244-7. [23. 6. 2025].
Konrad, L., Dietze, R., Kudipudi, P. K., Horné, F., Meinhold-Heerlein, I. (2019). Endometriosis in MRKH cases as a proof for the coelomic metaplasia hypothesis?. Reproduction, 158(2), R41–R47. https://doi.org/10.1530/REP-19-0106. [2. 5. 2025].
Lamceva, J., Uljanovs, R., Strumfa, I. (2023). The main theories on the pathogenesis of endometriosis. International Journal of Molecular Sciences, 24(5), 4254. https://doi.org/10.3390/ijms24054254. [2. 5. 2025].
Lee, S. Y., Koo, Y. J., Lee, D. H. (2021). Classification of endometriosis. Yeungnam University Journal of Medicine, 38(1), 10–18. https://doi.org/10.12701/yujm.2020.00444. [6. 5. 2025].
Nezhat, C., Lindheim, S. R., Backhus, L., Vu, M., Vang, N., Nezhat, A., Nezhat, C. (2019). Thoracic endometriosis syndrome: A review of diagnosis and management. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 23(3), e2019.00029. https://doi.org/10.4293/JSLS.2019.00029. [10. 6. 2025].
Nisolle, M., Donnez, J. (1997). Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility, 68(4), 585–596. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(97)00191-X. [8. 4. 2025].
Ribič-Pucelj, M. (2016). Endometrioza. In I. Takač in K. Geršak (Eds.), Ginekologija in perinatologija (1. izdaja, pp. 285-304). Medicinska fakulteta.
Salamanca, A., Beltrán, E. (1995). Subendometrial contractility in menstrual phase visualized by transvaginal sonography in patients with endometriosis. Fertility and Sterility, 64(1), 193–195. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(16)57680-8. [13. 4. 2025].
Sampson, J. A. (1921). Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary: Their importance and especially their relation to pelvic adenomas of endometrial type ("adenomyoma" of the uterus, rectovaginal septum, sigmoid, etc.). Archives of Surgery, 3(2), 245–323. https://doi.org/10.1001/archsurg.1921.01110080003001. [9. 4. 2025].
Sampson, J. A. (1927). Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. The American Journal of Pathology, 3(2), 93–110. https://europepmc.org/article/MED/19969738. [9. 4. 2025].
Sampson, J. A. (1927). Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 14, 422–469. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(15)30003-X. [9. 4. 2025].
Schenken, R. (2025). Endometriosis in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-in-adults-clinical-features-evaluation-and-diagnosis. [20. 7. 2025].
Schenken, R. (2025). Endometriosis: Medical treatment of pelvic pain. https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-medical-treatment-of-pelvic-pain. [20. 7. 2025].
Tuttlies, F., Keckstein, J., Ulrich, U., Possover, M., Schweppe, K. W., Wustlich, M., Buchweitz, O., Greb, R., Kandolf, O., Mangold, R., Masetti, W., Neis, K., Rauter, G., Reeka, N., Richter, O., Schindler, A. E., Sillem, M., Terruhn, V., Tinneberg, H. R. (2005). ENZIAN-score: A classification of deep infiltrating endometriosis. Zentralblatt für Gynäkologie, 127(5), 275–281. https://doi.org/10.1055/s-2005-836904. [22. 5. 2025].
Van der Linden, P. (1996). Theories on the pathogenesis of endometriosis. Human Reproduction, 11(3), 53–65. https://doi.org/10.1093/humrep/11.suppl_3.53. [12. 4. 2025].
Van der Zanden, M., in Nap, A. W. (2016). Knowledge of, and treatment strategies for, endometriosis among general practitioners. Reproductive Biomedicine Online, 32(5), 527–531. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2016.02.003. [17. 8. 2025].
Vercellini, P., Frontino, G., Pietropaolo, G., Gattei, U., Daguati, R., Crosignani, P. G. (2004). Deep endometriosis: Definition, pathogenesis, and clinical management. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 11(2), 153–161. https://doi.org/10.1016/S1074-3804(05)60190-9. [6. 7. 2025].
Vercellini, P., Trespidi, L., De Giorgi, O., Cortesi, I., Parazzini, F., Crosignani, P. G. (1996). Endometriosis and pelvic pain: Relation to disease stage and localization. Fertility and Sterility, 65(2), 299–304. https://doi.org/10.1016/S0015-0282(16)58089-3. [2. 5. 2025].
Vercellini, P., Vigano, P., Somigliana, E., Fedele, L. (2013). Endometriosis: Pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 10, 261–275. https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.255. [13. 7. 2025].
Von Rokitansky, C. (1860). Ueber Uterusdrusen-Neubildung in Uterus and Ovarialsarcomen. Zeitschrift der Gesellschaft der Ärzte zu Wien, 37, 577. https://archive.org/details/b21992782/page/n1/mode/1up. [2. 4. 2025].
Wang, W., Li, R., Fang, T., Huang, L., Ouyang, N., Wang, L., Zhang, Q., Yang, D. (2013). Endometriosis fertility index score may be more accurate for predicting the outcomes of in vitro fertilisation than r-AFS classification in women with endometriosis. Reproductive Biology and Endocrinology, 11, 112. https://doi.org/10.1186/1477-7827-11-112. [1. 5. 2025].
Zeng, C., Xu, J. N., Zhou, Y., Zhou, Y. F., Zhu, S. N., Xue, Q. (2014). Reproductive performance after surgery for endometriosis: Predictive value of the revised American Fertility Society classification and the endometriosis fertility index. Gynecologic and Obstetric Investigation, 77(3), 180–185. https://doi.org/10.1159/000358390. [1. 5. 2025].